Лечение гинекомастии

Увеличение молочной железы у мужчин, похожее по форме на грудь молодой девушки, получило название гинекомастии. Термин происходит от греческих слов “gynes” — «женщина», и “mastos” — «молочная железа». Возможно, что самое раннее свидетельство гинекомастии относится примерно к 1330 году до нашей эры: не исключено, что у фараона Тутанхамона и его братьев была гинекомастия, так как их изображали с увеличенной грудью. С другой стороны, оппоненты этого предположения считают, что такое античное изображение могло иметь символическое значение, подчеркивающее их плодовитость.

Классификация гинекомастии:

1. Ложная гинекомастия (псевдогинекомастия, адипозомастия) — увеличение молочных желез за счет отложения жира; альвеолярные образования в ее паренхиме отсутствуют.

2. Истинная гинекомастия.

а) Физиологическая:

• гинекомастия периода новорожденности;

• гинекомастия подросткового возраста;

• старческая (инволютивная) гинекомастия.

б) Патологическая (истинная гинекомастия при патологических состояниях):

• связанная с недостатком тестостерона (мужских гормонов);

• связанная с повышением выработки эстрогенов (женских гормонов);

• связанная с приемом лекарственных препаратов;

• идиопатическая гинекомастия (заболевание с невыясненной причиной развития) .

Причины гинекомастии у мужчин:
Причина гинекомастии у мужчин может быть физиологическая и патологическая. Сочетание ложной и истинной гинекомастии у одного мужчины часто наблюдается при пубертатно-юношеском диспитуитаризме. Таким образом, гинекомастия может возникать как при эндокринных, так и при неэндокринных заболеваниях. Различают диффузное и узловое, одностороннее и двустороннее увеличение молочных желез. Одностороннюю гинекомастию объясняют повышенной местной тканевой чувствительностью молочной железы к эстрогенам крови. При этом левосторонняя гинекомастия встречается чаще, а при двустороннем процессе она более выражена слева.

Клинически различают 4 степени гинекомастии:

• I степень — минимальная субареолярная узловатость;

• II степень — субареолярное уплотнение менее диаметра ареолы;

• III степень — уплотнение, равное диаметру ареолы;

• IV степень — уплотнение, превышающее диаметр ареолы.

По размерам гинекомастию условно делят на умеренную, среднюю и выраженную, рассчитывая ее степень по формуле: Д× Н, где Д — окружность железы (см), Н — высота железы (см). Полученные по формуле данные обозначают условными единицами и соответствуют: умеренной гинекомастии — до 6; средней — от 6 до 10; выраженной — более 10 у.е.

Признаки гинекомастии: увеличение грудной железы (грудь становится похожа на женскую), появление неприятных ощущений при дотрагивании до груди и сосков, тяжесть в груди, возможно выделение жидкости из сосков. У большинства мужчин большая грудь не вызывает болевых ощущений, лишь в отдельных случаях при ношении одежды отмечаются дискомфорт и боль. Поэтому в основном к пластическому хирургу обращаются из соображений эстетики. В стандартный набор диагностических методов при гинекомастии традиционно входят рентгенологическое исследование грудной клетки, а также (по клиническим показаниям) методы диагностики состояния функций щитовидной железы и печени, некоторые гормональные исследования. По показаниям применяют маммографию (рентгеновскую и ультразвуковую), по результатам которой иногда назначают дополнительную диагностику.

Способ лечения гинекомастии у мужчины зависит от ее причины. Физиологическая гинекомастия мальчиков (новорожденных) не требует лечения и исчезает самостоятельно. Гинекомастия у мальчиков в период полового созревания, также не требует лечения, размер молочных желез уменьшается после установки гормонального фона. Если диагностирована истинная гормональная гинекомастия у взрослого мужчины, лечение проводится препаратами, которые назначает врач, и которые должны скорректировать уровень гормонов в организме. В остальных случаях (образование жировых отложений) гинекомастия у мужчин лечится с помощью операции.

Большинство мужчин обращается к хирургам для проведения операции с косметической целью. Пациенты с «физиологической» гинекомастией, как правило, нуждаются в информации о сути патологического состояния и нуждаются в наблюдении. При выявлении фактора, вызвавшего увеличение молочной железы, необходимо предпринять попытки устранить его: отменить лекарственные препараты, приступить к лечению соответствующего заболевания. Однако эти мероприятия не гарантируют инволюцию ткани молочной железы. Задача консервативного лечения заключается в сдвиге тестостерон/эстрогенового баланса в сторону тестостерона (мужских гормонов). Достичь этого можно либо путем повышения тестостерона (мужских гормонов), либо за счет снижения эстрогенов (женских гормонов).

Выбор методики и схемы гормонотерапии зависит от конкретной клинической ситуации. В целом следует сказать, что, несмотря на разнообразие средств медикаментозной терапии, в большинстве случаев они не оправдывают возлагаемых на них надежд. Консервативное лечение, особенно в ситуациях, когда не устранена причина, вызвавшая гинекомастию, сопровождается рецидивами с частотой от 5% (при ювенильной гинекомастии) до 60% (при некоторых формах патологической гинекомастии).

• узловая форма гинекомастии (при ювенильной гинекомастии допустимо динамическое наблюдение или консервативное лечение в течение года);

• гинекомастия с выраженным болевым синдромом или вызывающая косметический дефект;

• узловая или неузловая форма гинекомастии при невозможности исключить злокачественную природу новообразования. 

Первые случаи хирургического лечения гинекомастии относят к середине 17 века. Детальное описание методики проведения операции принадлежит Lenehan (1771). Традиционно выполняемым оперативным вмешательством при гинекомастии является подкожная мастэктомия из периареолярного доступа. Техника такой операции обеспечивает минимальную выраженность послеоперационных рубцовых изменений, ровный контур молочной железы без существенного «кратерообразного» дефекта мягких тканей в субареолярной зоне. В ряде случаев большой размер молочной железы (желез) делает необходимым иссечение кожи с переносом сосково-ареолярного комплекса или удаление избыточного количества подкожной клетчатки для коррекции формы грудной клетки.

Следует иметь в виду, что гинекомастия является фактором риска развития злокачественных опухолей в мужской молочной железе.

Результаты хирургического лечения удовлетворяют пациента, поскольку решают проблему дискомфорта как физического, так и душевного: такие люди до операции обычно испытывают большие переживания в связи со своей транссексуальной внешностью и признаками женственности.

При гинекомастии происходит разрастание всех тканей, входящих в состав нормальной молочной железы. Увеличение области молочных желез у мужчин с обеих сторон может быть обусловлено:

• отложением жира (и считается ложной гинекомастией);

• нарушением обмена веществ, гормональным сбоем;

• лекарственной терапией.

Наличие узла в молочной железе является прямым показанием к хирургическому лечению (подкожной мастэктомии со срочным гистологическим исследованием препарата).

Физиологическая гинекомастия имеет место у большинства мужчин на определенных стадиях развития их организма.

• У новорожденных мальчиков объясняется попаданием эстрогенов (женских гормонов) из организма матери или из плаценты (встречается в 60—90% случаев, но в большинстве случаев оно исчезает в течение нескольких недель).

• В подростковом возрасте (примерно у 30%).

• У мужчин среднего возраста (примерно у 30%).

• У мужчин старше 70 лет (около 40%).

Еще одной из причин развития гинекомастии может быть увеличение массы жировой ткани в организме, что приводит к повышению уровня эстрогена в их организме.

• Лекарственная гинекомастия. Лекарственные вещества — наиболее частый фактор, стимулирующий рост молочной железы у мужчин после 50 лет. Примером такого рода можно считать назначение эстрогенов при раке предстательной железы. Следует также помнить о возможности попадания эстрогенов в организм через кожу (особенно для эстрогенов, применяемых в промышленных целях). Некоторые лекарственные вещества также могут обладать проэстрогеновым или антиадрогенным эффектом. Примечательно, что в большинстве случаев лекарственной гинекомастии истинный механизм влияния медикаментов на ткань молочной железы остается неизвестным. В полной мере это касается средств, применяемых в кардиологии: препараты наперстянки, спиронолактон, блокаторы кальциевых каналов, метилдопа, каптоприл. Данные препараты известны и как факторы развития лекарственной гинекомастии. Химиотерапия и рентгенотерапия, особенно после удаления яичка по поводу опухоли, также могут привести к развитию гинекомастии за счет уменьшения продукции тестостерона оставшимся яичком.

• Также известны случаи развития гинекомастии у значительной части мужчин, употребляющих героин или гашиш.

• Опухоли яичка — нечастая, но важная причина гинекомастии.

• Обменные нарушения. Нарушения функции печени при циррозе уменьшают интенсивность разрушения андрогенов, что приводит к росту удельного веса их метаболизма в периферических тканях. Аналогичен механизм развития гинекомастии при почечной недостаточности и голодании. Тиреотоксикоз (повышенная функция щитовидной железы) также может способствовать развитию гинекомастии.

• Гипогонадизм. При нарушении развития половых желез нередко происходит избыточная продукция эстрогенов, что приводит к стимуляции роста молочной железы. Частыми причинами недостаточности функции мужских половых желез являются старение, неопущение яичек или их травматическое повреждение, а также вирусная инфекция (паротит).