Ягодичная дермолипэктомия: новая техника.

Введение

В освещении проблем эстетической коррекции тела человека, способы улучшения формы и размеров ягодично-бедренного сегмента занимают особое место. Это обусловлено с одной стороны значимостью данной области тела для большинства представительниц женского пола, с другой - недостаточной эффективностью существующих хирургических технологий по улучшению контуров обозначенных зон. В настоящее время необходимо признать, что используемые в практике методы липоскульптуры не дают желаемого результата при наличии выраженного птоза нижних квадрантов ягодиц, избыточной длины подъягодичной борозды и выраженной релаксации кожи наружно-верхнего отдела бедра. Известно, что в этих условиях только удаление участка кожи ягодиц и наружной поверхности бедер может повлиять на улучшение контуров указанных областей. Начало использования данного типа операций в эстетической коррекции тела было положено работами Pitangi (1964 г.).Технология предполагала клиновидное иссечение длинного надвертельного участка дермы и подкожного жира на уровне п одъягодичной борозды. С момента описания данного способа было предложено несколько модификаций операции, основные изменения которых касались способа перемещения, натяжения и фиксации тканей и в меньшей степени расположения послеоперационного рубца. Однако, несмотря на все новшевства, все они имели целый ряд недостатков и послеоперационных осложнений, препятствующих широкому распространению этой операции в хирургической практике:

1. Прежде всего это гематомы и серомы – результат обширной отслойки тканей в краниальном и каудальном направлениях.
2. Формирование гипертрофических или широких атрофических послеоперационных рубцов в видимых зонах.
3. Образование болезненных невром из-за расположения послеоперационных рубцов в постоянно нагружаемой зоне ягодично-бедренного сегмента. 
4. Избыточное уплощение контура в зоне перехода: ягодица - задняя поверхность бедра.

Существенного улучшения результатов этих операций удалось достичь при иссечение элипсовидных кожно-жировых лоскутов в средней и верхней зонах ягодиц, что обеспечивало уменьшение их объема и устранение птоза нижних квадрантов. В определенной степени эти операции оказывали влияние и на тонус тканей верхне-наружных отделов бедер. При этом, на наш взгляд, самым важным достижением явилось смещение послеоперационного рубца медиально к межъягодичной борозде и сохранение интактными нагружаемых участков нижних полюсов ягодиц.

Материалы и метод

В нашей клинике начиная с 2000 года первые 9 ягодичных дермолипэктомий были выполнены путем удаления над мышцами в средней зоне ягодиц значительного по площади и объему клиновидного в поперечном сечении участка тканей. В результате операции у всех пациенток существенно уменьшилось провисание ягодиц, улучшилась конфигурация и уменьшилась длина подъягодичных борозд (рис.1).

Рис.1. Пациентка Ж. 44 года: а – до; б – через полгода после средне-ягодичной дермолипэктомии с удалением клиновидного блока тканей шириной 10 см. с двух сторон общей массой 800 гр. Сопутствующая туменесцентная липосакция смежных зон с удалением 3200 мл. жировой ткани. Уменьшилась массивность ягодиц с изменением длины, глубины и конфигурации межъягодичной и подъягодичных борозд.

Однако, в связи с тем, что клиновидное иссечение тканей с наложением послойных швов предполагает наличие значительного натяжения на самом верхнем слое – коже, почти у всех пациенток сформировались широкие послеоперационные рубцы. Кроме того, зона натяжения тканей находилась на значительном удалении от сегмента, нуждающегося в подтяжке (в том числе верхне-наружных отделов бедер), и достаточно близко от межъягодичной борозды. Вследствие этого внутренние участки ягодиц смещались кнаружи, тем самым эффект подтяжки их нижне-наружных отделов уменьшался.

Нами разработана новая техника данной операции, позволившая сохранить выгодное расположение послеоперационного рубца и свести к минимуму риск возникновения большинства вышеперечисленных осложнений и недостатков (рис.2-4).

	Рис.2. Схема операции: поперечное сечение удаляемого участка тканей ягодицы. 1 – кожа; 2 – поверхностная фасция; 3 – глубокая фасция и ягодичные мышцы; 4 – межъягодичная борозда.
	Рис.3. Схема операции: Сшивание поверхностной фасции «внахлест» с натяжением и перемещением наружных отделов ягодицы и бедра в верхне-срединном направлении. 1 –кожа; 2 – поверхностная фасция.
	Рис.4. Схема операции: шов кожи (1) и латерально расположенные фиксационные швы (2) на поверхностной фасции ягодичной области.

Основные принципы новой техноглогии

1. Формирование медиального, близкого к вертикальному послеоперационного рубца кожи.
2. Распределение всей нагрузки при подтяжке тканей ягодиц и наружной поверхности бедер на прочную поверхностную фасцию (рис.3).
3. Смещение линии наложения глубоких фиксационных швов кнаружи и вниз – в сторону зон требующих коррекции (рис.4).
4. Наложение шва на кожу без натяжения.

Техника операции

Вмешательство выполняли под многокомпонентным эндотрахеальным наркозом в сочетании с местной инфильтрационной анестезией, 3 пациентов провели на самостоятельном дыхании. После стандартной укладки пациента на животе с небольшим сгибанием в тазобедренных суставах, на коже производили разметку в виде эллипса (в наших наблюдениях шириной от 6 до 15 см), вершинами которого являлись центральная часть верхне-наружного квадранта ягодицы и зона перехода ягодично-бедренной в бедренно-промежностную борозду (рис.5).

Рис.5. Предоперационная разметка: 1 – участок удаляемой кожи; 2 – нагружаемый участок кожи нижне-внутреннего квадранта ягодицы не подлежащий удалению.

Далее поэтапно выполняли собственно ягодичную дермолипэктомию с формированием сложного по форме удаляемого комплекса тканей (рис.6 - 8).

	Рис.6. Интраоперационное фото – произведен разрез кожи до подкожной жировой клетчатки; кожная часть удаляемого комплекса тканей отслоена над поверхностной фасцией.
	Рис.7. Интраоперационное фото – произведена подкожная отслойка над поверхностной фасцией кнаружи и вниз от удаляемой кожи ягодицы.
	Рис.8. Интраоперационное фото – производится формирование «глубокой» составляющей удаляемого комплекса тканей. Наружная кожная часть раны вывернута кнаружи и вниз (1), крючки удерживают подкожную составляющую удаляемого комплекса тканей (2), дном раны является глубокая фасция (3).

Ключевым моментом операции явилось наложение прочных (нить - ПДС N1) узловых швов на промежуточную фасцию с максимально возможным смещением вверх и кнутри нижне-наружных отделов ягодицы и прилежащих к ней тканей бедра (рис.3; 9).

	Рис.3. Схема операции: Сшивание поверхностной фасции «внахлест» с натяжением и перемещением наружных отделов ягодицы и бедра в верхне-срединном направлении. 1 –кожа; 2 – поверхностная фасция.
	Рис.9. Интраоперационное фото. Ключевой момент операции – подтяжка нижне-наружного квадранта ягодицы и наружной поверхности бедра путем наложения фиксационных швов на поверхностную фасцию. Нить ПДС – N 1 проведена через центральную часть поверхностной фасции (1) и в глубине раны за ее периферическую часть (2).

После наложения ряда таких швов кожную часть раны сопоставляли без натяжения, что обеспечивало формирование нормотрофических послеоперационных рубцов (рис.10; 11).

	Рис.10. Интраоперационное фото – после наложения ряда глубоких фиксационных швов перед швом дермы наружная поверхностная кожно-жировая часть раны располагается без натяжения у внутренней линии разреза кожи.
	Рис.11. Интраоперационное фото – перед наложением повязки. Раны дренированы и ушиты. Сохранены нагружаемые участоки кожи ягодиц.

В ходе операции выполняли двухуровневое активное дренирование раны силиконовыми дренажами. В среднем продолжительность операции не превышала 2,5 часов, и только у 2 пациенток с удалением значительных по размеру кожно-жировых лоскутов время работы хирурга достигло 3, 5 часов. Операцию завершали наложением пластырной повязки по линии кожных швов. Компрессионное белье использовали только при выполнении липосакции смежных зон. 

ОБСУЖДЕНИЕ и РЕЗУЛЬТАТЫ

По данной технологии начиная с весны 2001 года нами было прооперировано 12 пациенток, показаниями к операции у которых явились: а) птоз ягодиц – 6 пациентов; б) птоз ягодиц и избыточная релаксация кожи наружной поверхности бедер (в том числе после ранее выполненных липосакций) – 4 пациентки; в) нарушение пропорций в сегменте ягодица–бедро – 2 пациентки.

Кроме сочетанного выполнения туменесцентной липосакции на бедрах, передней брюшной стенке, пояснице и спине (6 наблюдений), у 2 пациенток одновременно выполнили абдоминальную дермолипэктомию, в 1 случае дермолипэктомию на спине, фейслифт в 1 наблюдении и в 1 случае редукционную маммопластику. Как правило, дренажи удаляли на следующий день, при наличии отделяемого на вторые или третьи сутки после операции. Этим-же сроком ограничивалась антибиотикотерапия и госпитализация. Со второго дня после операции пациентам разрешали сидеть и сгибать ноги в тазобедренных суставах до угла 90 градусов. Через неделю некоторые из них уже сидели за рулем автомобиля.

В целом были получены удовлетворительные эстетические результаты – достигнута желаемая подтяжка нижних отделов ягодиц с уменьшением их объема на фоне нормотрофических послеоперационных рубцов шириной от 1 до 2,5 мм, во всех случаях хорошо скрываемых не только нижним бельем, но и купальниками. Все пациентки отметили значительное улучшение контуров ягодичных областей, а также существенную подтянутось и расправление кожи наружной поверхности бедер. Две пациентки указали на визуальный эффект удлинения бедер за счет уменьшения высоты и массивности ягодиц (рис.12;13).

	Рис.12. Пациентка С. 48 лет: а) и в) – до; б) и г) – через 1 год после срединной ягодичной дермолипэктомии по новой технологии с удалением комплексов тканей общей массой 1800 гр и шириной по 13 см каждый. Устранен птоз ягодиц, сформировался медиальный нормотрофический рубец кожи, уменьшилась длина и глубина межъягодичной и подъягодичных борозд.
	Рис.13. Пациентка Б. 37 лет с умеренным птозом ягодиц и длинными подъягодичными бороздами: : а) и в) – до; б) и г) – через 3 месяца после ягодичной дермолипэктомии по новой технологии с удалением 300 гр ткани ягодиц. Кроме устранения птоза ягодиц и уменьшения длины подъягодичных борозд отмечается эффект относительного удлинения бедра.

Из осложнений в одном случае в первые сутки после операции была отмечена односторонняя внутритканевая гематома небольшого объема, не потребовавшая ревизии раны и самостоятельно разрешившаяся в течение 3 недель. Еще у одной пациентки с относительно тонким слоем подкожного жира в зоне послеоперационного рубца образовалось контурное западение на площади 4 квадратных см. и глубиной до 2 мм. Данный дефект был устранен через 7 месяцев после операции однократной инъекцией аутожировой ткани.

Выводы

1. Основным показанием к ягодичной дермолипэктомии являетя птоз нижних квадрантов ягодиц с избыточной длиной подъягодичных борозд кожи.
2. Удаление комплекса тканей по предложенной технологии позволяет выполнить необходимую редукцию объема ткани ягодиц с максимальным смещением послеоперационного рубца кожи к межъягодичной борозде.
3. Ключевым моментом в новой технологии выполнения данной операции является наложение прочных швов на поверхностную фасцию ягодичной области.
4. Смещение плоскости наложения глубоких фиксационных швов кнаружи и вниз позволяет наиболее эффективно устранить провисание нижних квадрантов ягодиц и в необходимых случаях осуществить подтяжку тканей наружных отделов бедер.
5. Новая техника ягодичной дермолипэктомии позволяет свести к минимуму риск образования гипертрофических и атрофических послеоперационных рубцов и полностью сохраняет нагружаемый участок кожи ягодиц.