Некоторые аспекты хирургического омоложения окологлазничной области.

Введение

Среди многообразия проблем, с которыми встречается каждый хирург в ходе оценки показаний к тем или иным эстетическим операциям на лице проблема омоложения окологлазничной области занимает особое место. Важность результатов вмешательств в данной области обусловлена с одной стороны – центральным расположением на лице, с другой – многообразием возрастных изменений в тканях глазницы и смежных анатомических зон. Бытующий упрощенный подход к оценке негативных изменений в окологлазничной области, рассматривающий их только как проблему век, не позволяет выработать верную тактику хирургического устранения всех эстетических недостатков. В настоящее время установлено, что далеко не все возрастные проблемы этой зоны лица могут быть эффективно устранены широко распространеными хирургическими технологиями. И здесь в выборе метода лечения помогает правильное понимание сути происходящих процессов в тканях этой зоны лица.

Как известно, большинство подлежащих устранению возрастных недостатков являются следствием действия силы тяжести, работы мимических мышц а также воздействия атмосферных факторов на поверхностные слои кожи. Так, в области лба в результате работы мимических мышц образуются поперечные и вертикальные морщины и бороздки кожи; происходит возрастное увеличение площади открытой кожи и относительной высоты лба, нередко со смещением передней линии роста волос на висках кзади, а на скальпе более краниально. Существенные изменения происходят в положении тканей, тесно связанных с волокнами круговой мышцы глаза (рис.1).

Рис.1. Схема возрастного изменения расположения круговой мышцы глаза (б) в сравнении с её нормальной позицией (а).

Это опущение брови, формирование морщин «гусиной лапки», смещение  вниз кожно-жирового слоя скуловой области и верхней части центральной зоны щеки. При этом одним из наиболее существенных процессов в окологлазничной области является формирование подглазничной борозды, представляющей у многих пациентов серьёзную эстетическую проблему.

Естественно, изолированно выполняемая пластика век не в состоянии повлиять на позицию круговой мышцы глаза, а следовательно и тканей с ней связанных. Более того, некоторые элементы блефаропластики могут оказаться бессмысленными и даже  усиливать проблемы окологлазничной зоны. В связи с этим, в плане окологлазничного омоложения всегда должен рассматриваться целый ряд взаимодополняющих хирургических манипуляций, конечным итогом которых является достижение более высокого уровня гармонии на лице.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОД. ОБСУЖДЕНИЕ.

Всего в нашей клинике начиная с 1993 года выполнено 1124 операции у 648 пациентов, так или иначе направленных на устранение возрастных изменений в окологлазничной области. Все операции можно разделить на три большие группы:

1. Подтяжка кожи лица и шеи с воздействием на наружную окологлазничную зону и центральную область щеки.
2. Подтяжка лба и верхних двух третей лица.
3. Пластика верхних и нижних век.

Как известно, одним из основных показателей улучшения в окологлазничной области является коррекция позиции брови. Обычно это достигается в ходе подтяжки кожи лба. И здесь следует обратить внимание на достаточно широко известный факт – с возрастом бровь опускается вниз по своей длине неравномерно: головка брови мало меняет свою позицию, в то время как её наружная часть совместно с наружной порцией круговой мышцы глаза смещается вниз, создавая существенный кожный навес над верхним веком. Простое натяжение кожи в вертикальном направлении далеко не всегда способно восстановить нормальную позицию частей брови. Лучше всего это удается сделать в ходе выполнения наднадкостничной подтяжки тканей верхних двух третей лица, когда их наибольшее смещение вверх, натяжение и фиксация производятся на уровне наружных отделов окологлазничной области. При необходимости в ходе этих операций можно уменьшить высоту лба за счет размещения хирургического доступа по передней линии роста волос. Обычно хирурги предпочитают избегать этого варианта формирования коронарного лоскута по двум причинам: происходит удлинение и усложнение этапа закрытия операционной раны, а также образование видимого послеоперационного рубца. Однако, опыт выполнения в нашей клинике 185 вмешательств с использованием этого варианта хирургического доступа свидетельствует о том, что при послойном закрытии операционной раны и прецизионном выполнении шва кожи в отдаленном послеоперационном периоде рубец образуется тонкий и малозаметный (рис.3).

Рис.3. Вид послеоперационного рубца после выполнения коронарного доступа по передней границе роста волос на лбу: а – через 4 мес. у пациентки Б.; б - через 2 года у пациентки Е.

Если говорить об открытом варианте формирования коронарного лоскута в ходе подтяжки лба или верхних двух третей лица, то можно отметить и ряд явных преимуществ перед эндоскопическим методом подтяжки лба. Прежде всего это связано с возможностью устранения многих других сопутствующих возрастных проблем и врожденных недостатков. Так, мимические борозды и складки лба  могут быть устранены путем выполнения частичной или тотальной резекции соответствующих мышц лба и надпереносья (рис.4;5;13).

	Рис.4. Предоперационная разметка участков мимических мышц лба и области надпереносья, подлежащих субтотальной резекции в ходе выполнения наднадкостничной подтяжки верхних двух третей лица.
	Рис.5. Интраоперационное фото: внутренняя поверхность центральной части коронарного лоскута после частичной резекции лобной мышцы, мышц сморщивающих брови и мышцы гордецов. Стрелки указывают на участки удаленного апоневроза и мышц.
	Рис.13. Пациентка П., 45 лет. Окологлазничные области в прямой и косой проекциях до (а;б)  и через 6 месяцев (в;г) после выполнения наднадкостничной подтяжки верхних двух третей лица, частичного иссечения мимических мышц лба, резекции верхне-наружных краев глазниц на 1,5 мм, комбинированной пластики верхних и нижних век с перемещением избытков жира нижнего этажа глазницы на переднюю поверхность её нижнего края.

Поднадкостничная резекция тяжелых надбровных дуг и избыточно выступающих верхне-наружных краев глазниц также способна улучшить эффект от хирургической операции (рис.6;13).

Рис.6. Интраоперационное фото: поднадкостничная резекциея фрезой избыточно выступающего верхне-наружного края глазницы.

Может быть легко удален избыток внутриорбитального жира верхнего этажа глазницы путем проникновения через глазничную перегородку непосредственно под верхним краем глазницы (рис.7).

Рис.7. Интраоперационное фото: удаление избыточного объема жира верхнего этажа глазницы из коронарного доступа. Пинцет удерживает подлежащую удалению внутриглазничную жировую ткань.

Необходимо отметить,что данный элемент операции уменьшает травматичность вмешательства на верхнем веке, а иногда делает его просто не нужным.

Эффективность расправления наружной части окологлазничной области находится в прямой зависимости от методик отслойки и подъема тканей, среди которых можно выделить три основных варианта:

1. Подкожный или над круговой мышцей глаза. Как правило выполняется в ходе расширенной подтяжки кожи лица и шеи, когда отслойка кожи производится над наружными отделами круговой мышцы глаза, а её передняя граница достигает наружного угла глазной щели. В результате достигается хорошее расправление кожи с исчезновением морщин «гусиной лапки», но при этом не устраняется провисание наружных отделов круговой мышцы глаза. Кроме того, всегда имеется высокая вероятность нарушения кровообращения кожи височной области. Это особенно актуально у пациентов с тонкой кожей или возрастной атрофией подкожного жирового слоя височной области, что может привести к появлению очагов алопеции на виске и образованию заметных послеоперационных рубцов.
2. Подмышечный или наднадкостничный. Выполняется в ходе наднадкостничной подтяжки верхних двух третей лица. Поднимает весь комплекс мягких тканей наружной окологлазничной зоны. При этом достигается максимально возможное плоскостное расправление всех участков круговой мышцы глаза.
3. Поднадкостничный. Выполняется в ходе поднадкостничной подтяжки верхней и средней части лица. Поднимает и перемещает в вертикальном направлении мягкие ткани вместе с надкостницей. Вследствие глубокого расположения и ригидности периоста хирург в этом случае не в состоянии полноценно расправить наружные отделы круговой мышцы глаза и соответствующие участки кожи.

Решение проблем окологлазничного омоложения вряд ли можно себе представить без операций на веках. Несмотря на все многообразие применяемых технологий, все они имеют общие особенности, непосредственно влияющие на качество операций и их результаты. Так, на верхних веках расстояние разреза кожи от ресничного края (а соответственно и расположение послеоперационного рубца) должно плавно уменьшаться от центра века к его периферии. В противном случае п/о рубец оказывается на видимом участке кожи внутреннего и наружного сводов глазницы. Таким образом расстояние от ресниц до разреза кожи должно уменьшаться с 9-10 мм над центром века до 3 мм над слезной точкой, а на уровне наружного угла глазной щели оно не должно превышать 6 мм. Также замечено, что чем больше удаляемая полоска кожи по высоте, тем больше заметен п/о рубец. Причина этого явления заключается в том, что производится совмещение двух участков кожи, имеющих разную толщину, цвет и микрорельеф (кожа верхнего свода глазницы и кожа века). Учитывая данный фактор, перемещение брови вверх в ходе подтяжки лба не только уменьшает масштабы вмешательства на верхнем веке, но и делает послеоперационый рубец менее заметным.

Пластика нижних век справедливо считается одной из наиболее ответственных, тонких и сложных хирургических процедур. Наверное нет ни одного практического хирурга, который бы не сталкивался в ходе её выполнения с серьезными трудностями. Достаточно сказать, что иссечение лишней кожи, а иногда и мышцы требует точного расчета и безупречной хирургической техники. В настоящее время в специализированной литературе широко обсуждаются технологии, направленные на восстановление нормальной анатомической позиции тканей глазницы, а также меры, направленные на физиологическую коррекцию тех или иных эстетических нарушений в этой области. И здесь чаще всего речь идёт о воздействии на:

1. нижне-наружную часть круговой мышцы глаза;
2. нижние «пакеты» внутриглазничного жира;
3. наружное кантальное апоневротическое растяжение.

Необходимо отметить, что в основе наиболее эффективных и перспективных современных технологий лежит сдержанное и даже сберегательное отношение к удалению «лишней» мышцы и жира.

В настоящее время довольно редким видом нижней блефаропластики является вправление жировых грыж обратно в полость глазницы путем наложения непрерывного неудаляемого шва между капсулопальпебральной фасцией и надкостницей нижнего края глазницы. Данный вид вмешательства показан пациентам имеющим сочетание грыж нижних век с энофтальмом и провалом над верхними веками. Одним из наиболее простых и безопасных методов является трансконъюнктивальная блефаропластика, в ходе которой избыток жира нижнего этажа глазницы удаляется через небольшой доступ на конъюнктиве нижнего века (рис.8).

Рис.8. Интраоперационное фото: нижняя трансконъюнктивальная блефаропластика. Пинцет удерживает избыточную жировую ткань подлежащую удалению.

Применение данной методики наиболее результативно у пациентов молодого возраста, когда еще нет избытков кожи, а достаточный результат может быть получен только за счет устранения так называемых «мешков» под глазами (рис.9).

Рис.9. Пациент Х., 27 лет. Результат нижней билатеральной трансконъюнктивальной блефаропластики. Тест на эфективность: «мешки» под глазами при взгляде, направленном вверх до операции (а) и их отсутствие через 11 мес. после вмешательства (б).

Следует оценить как рискованные способы подтяжки подглазничных тканей путем иссечения и натяжения нижне-наружной порции круговой мышцы глаза. Денервация претарзального участка мышцы, тенденция к обнажению склеры глазного яблока, опущение наружного угла глазной щели – вот далеко не полный перечень осложнений, которые могут быть вызваны неадекватно радикальной резекцией мышечных волокон.

Проблемы омоложения тканей в области нижних век всегда усугубляются при наличии четко выраженной подглазничной борозды. В большинстве случаев её появление является с одной стороны прямым следствием возрастного смещения подкожного жирового тела щеки вниз, находящегося под внеорбитальной порцией круговой мышцы глаза, с другой - выпячиванием внутриглазничного жира нижнего этажа глазницы в виде «грыжи» нижнего века. При этом круговая мышца глаза остается фиксированной к надкостнице нижнего края глазницы фиброзными перемычками. Вполне понятно, что устранить столь многоплановый по физиологии возникновения эстетический недостаток крайне сложно. Естественно, что у пациентов с глубокой подглазничной бороздой простое удаление избытков жира нижних век, как правило, ничего не решает. Однако, существует несколько способов комплексного хирургического воздействия на ткани указанной зоны, которые способны восстановить утраченную гармонию. В частности, было предложено не удалять «лишний» жир, а перераспределять его на переднюю поверхность нижнего края глазницы. В этом случае избыток жира после рассечения глазничной перегородки отдельными порциями опускается вниз и подшивается к надкостнице нижнего края глазницы. S.Hamra из Техаса усовершенствовал этот метод, предложив перемещать на переднюю поверхность нижнего края глазницы не сам жир, а нижнюю границу удерживающей его глазничной перегородки [6]. Результатом является с одной стороны – устранение жировой грыжи нижнего века, с другой - сглаживание глубокой подглазничной борозды (рис.10).

Рис.10. Пациентка С., 39 лет. Профильная проекция до (А) и через 9 мес. (В) после выполнения наднадкостничной подтяжки верхних двух третей лица с резекцией верхне-наружных краев глазниц на 2 мм.; комбинированной пластики нижних век с перемещением внутриглазничного жира на переднюю поверхность нижнего края глазницы в модификации S.Hamra. Стрелки указывают направление возрастного смещения тканей окологлазничной области (А’) и направление их перемещения после операции (В’). При сравнении профильных линий окологлазничного контура видно увеличение высоты расположения верхне-наружного края глазницы над верхним веком и сглаживание подглазничной борозды.

Усилить данный эффект помогает смещение подкожного жира щеки подглазничной области в вертикальном направлении. Однако, значительное удаление данной анатомической зоны от хиругических доступов при выполнении большинства омолаживающих операций представляет значительные трудности в выполнении данного компонента лечения. С другой стороны – у пациентов с хорошей эластичностью и упругостью кожи возможен эффективный подъем тканей центральной и внутренней части щёк в ходе выполнения наднадкостничной подтяжки верхних двух третей лица (рис.11).

Рис.11. Пациентка К., 42 года. Профильная проекция до (А) и через 4 мес. (В) после выполнения наднадкостничной подтяжки верхних двух третей лица в сочетании с комбинированной пластикой верхних и нижних век. Стрелки указывают направление возрастного смещения тканей окологлазничной области (А’) и направление их перемещения после операции (В’). При сравнении профильных линий окологлазничного контура хорошо видно устранение псевдокожного блефарохалазиса и подглазничной борозды, уменьшение высоты нижнего века.

Сместить височно-скуловой компонент поверхностной мышечно-фасциальной системы в направлении основания нижнего века можно при формировании и натяжении глубокого лоскута в данной области в ходе выполнения глубокой подтяжки лица и шеи (рис.12).

Рис.12. Пациентка А., 39 лет. Окологлазничные области в прямой и косой проекциях до (а;б)  и через 11 месяцев (в;г) после выполнения подтяжки лица и шеи с формированием и подтяжкой в вертикальном направлении височно-скуловой части глубокого лоскута поверхностной мышечно-фасциальной системы лица; подтяжки лба с резекцией мышц сморщивающих брови; комбинированной пластики верхних и нижних век с перемещением избытков жира нижнего этажа глазницы на переднюю поверхность её нижнего края по S.Hamra. В результате операции достигнута хорошая коррекция положения бровей, устранены псевдокожный блефарохалазис, «мешки» под глазами и глубокие подглазничные борозды.

В обоих случаях происходит репозиция жирового тела щеки в вертикальном направлении с перекрытием нижнего края глазницы.

РЕЗУЛЬТАТЫ.

Как известно, в основе оценки результатов подобных операций лежит анализ полученной разницы в позиции тканей окологлазничной области и самой глазницы. Наиболее информативным и объективным методом является сравнительное изучение фотографических изображений лица пациента до операции и в отдаленные сроки после её выполнения , сделанных в стандартных условиях (рис.12;13).

Рис.13. Пациентка П., 45 лет. Окологлазничные области в прямой и косой проекциях до (а;б)  и через 6 месяцев (в;г) после выполнения наднадкостничной подтяжки верхних двух третей лица, частичного иссечения мимических мышц лба, резекции верхне-наружных краев глазниц на 1,5 мм, комбинированной пластики верхних и нижних век с перемещением избытков жира нижнего этажа глазницы на переднюю поверхность её нижнего края.

При этом эффективность хирургического омоложения в окологлазничной области позволяют оценить следующие критерии:

1. Гармоничность подъема брови и устранения блефарохалазиса.
2. Степень коррекции подглазничного контура: исчезновение «мешков» под глазами и сглаживание подглазничной борозды.
3. Эффективность расправления кожи наружной окологлазничной зоны с выравниванием морщин «гусиной лапки».

Важно отметить, что две первые позиции можно оценивать не только визуально, но и графически (рис.10;11;14;15).

	Рис.10. Пациентка С., 39 лет. Профильная проекция до (А) и через 9 мес. (В) после выполнения наднадкостничной подтяжки верхних двух третей лица с резекцией верхне-наружных краев глазниц на 2 мм.; комбинированной пластики нижних век с перемещением внутриглазничного жира на переднюю поверхность нижнего края глазницы в модификации S.Hamra. Стрелки указывают направление возрастного смещения тканей окологлазничной области (А’) и направление их перемещения после операции (В’). При сравнении профильных линий окологлазничного контура видно увеличение высоты расположения верхне-наружного края глазницы над верхним веком и сглаживание подглазничной борозды.
	Рис.11. Пациентка К., 42 года. Профильная проекция до (А) и через 4 мес. (В) после выполнения наднадкостничной подтяжки верхних двух третей лица в сочетании с комбинированной пластикой верхних и нижних век. Стрелки указывают направление возрастного смещения тканей окологлазничной области (А’) и направление их перемещения после операции (В’). При сравнении профильных линий окологлазничного контура хорошо видно устранение псевдокожного блефарохалазиса и подглазничной борозды, уменьшение высоты нижнего века.
	Рис.14. Пациентка П. Сравнение профильной линии окологлазничного контура до (А,А’) и через 4 мес. после операции (В,В’): устранен блефарохалазис, сглажена подглазничная борозда. Стрелки указывают направление возрастного смещения тканей (А’) и улучшение их позиции после операции (В’).
	Рис.15. Пациентка П. Правая половина лица до (а) и после операции (б) со схемой изменения позициии тканей: уменьшение выраженности подглазничной борозды и высоты нижнего века (А’ < А) сопровождается гармоничным подъемом брови.

Как показывает опыт зарубежных хирургов, в ходе подобной объективизации результатов эстетических операций многие «революционные» идеи в решении проблем хирургического омоложения на лице зачастую не выдерживают критики.

ВЫВОДЫ:

1. Для хирургического омоложения окологлазничной области принципиальным является комплексность воздействия на все измененные временем анатомические структуры глазницы и тканей в её окружности.
2. Наибольшую эффективность омоложения окологлазничной области обеспечивает сочетание репозиции наружного отдела круговой мышцы глаза в составе височно-скулового компонента поверхностной мышечно-фасциальной системы лица с реализацией индивидуально подобранных методик пластики верхних и нижних век.