Подписаться на новости и акции клиники!
Среди многообразия проблем, с которыми встречается каждый хирург в ходе оценки показаний к тем или иным эстетическим операциям на лице проблема омоложения окологлазничной области занимает особое место. Важность результатов вмешательств в данной области обусловлена с одной стороны – центральным расположением на лице, с другой – многообразием возрастных изменений в тканях глазницы и смежных анатомических зон. Бытующий упрощенный подход к оценке негативных изменений в окологлазничной области, рассматривающий их только как проблему век, не позволяет выработать верную тактику хирургического устранения всех эстетических недостатков. В настоящее время установлено, что далеко не все возрастные проблемы этой зоны лица могут быть эффективно устранены широко распространеными хирургическими технологиями. И здесь в выборе метода лечения помогает правильное понимание сути происходящих процессов в тканях этой зоны лица.
Как известно, большинство подлежащих устранению возрастных недостатков являются следствием действия силы тяжести, работы мимических мышц а также воздействия атмосферных факторов на поверхностные слои кожи. Так, в области лба в результате работы мимических мышц образуются поперечные и вертикальные морщины и бороздки кожи; происходит возрастное увеличение площади открытой кожи и относительной высоты лба, нередко со смещением передней линии роста волос на висках кзади, а на скальпе более краниально. Существенные изменения происходят в положении тканей, тесно связанных с волокнами круговой мышцы глаза (рис.1).
![]() |
|
Это опущение брови, формирование морщин «гусиной лапки», смещение вниз кожно-жирового слоя скуловой области и верхней части центральной зоны щеки. При этом одним из наиболее существенных процессов в окологлазничной области является формирование подглазничной борозды, представляющей у многих пациентов серьёзную эстетическую проблему.
Естественно, изолированно выполняемая пластика век не в состоянии повлиять на позицию круговой мышцы глаза, а следовательно и тканей с ней связанных. Более того, некоторые элементы блефаропластики могут оказаться бессмысленными и даже усиливать проблемы окологлазничной зоны. В связи с этим, в плане окологлазничного омоложения всегда должен рассматриваться целый ряд взаимодополняющих хирургических манипуляций, конечным итогом которых является достижение более высокого уровня гармонии на лице.
Всего в нашей клинике начиная с 1993 года выполнено 1124 операции у 648 пациентов, так или иначе направленных на устранение возрастных изменений в окологлазничной области. Все операции можно разделить на три большие группы:
Как известно, одним из основных показателей улучшения в окологлазничной области является коррекция позиции брови. Обычно это достигается в ходе подтяжки кожи лба. И здесь следует обратить внимание на достаточно широко известный факт – с возрастом бровь опускается вниз по своей длине неравномерно: головка брови мало меняет свою позицию, в то время как её наружная часть совместно с наружной порцией круговой мышцы глаза смещается вниз, создавая существенный кожный навес над верхним веком. Простое натяжение кожи в вертикальном направлении далеко не всегда способно восстановить нормальную позицию частей брови. Лучше всего это удается сделать в ходе выполнения наднадкостничной подтяжки тканей верхних двух третей лица, когда их наибольшее смещение вверх, натяжение и фиксация производятся на уровне наружных отделов окологлазничной области. При необходимости в ходе этих операций можно уменьшить высоту лба за счет размещения хирургического доступа по передней линии роста волос. Обычно хирурги предпочитают избегать этого варианта формирования коронарного лоскута по двум причинам: происходит удлинение и усложнение этапа закрытия операционной раны, а также образование видимого послеоперационного рубца. Однако, опыт выполнения в нашей клинике 185 вмешательств с использованием этого варианта хирургического доступа свидетельствует о том, что при послойном закрытии операционной раны и прецизионном выполнении шва кожи в отдаленном послеоперационном периоде рубец образуется тонкий и малозаметный (рис.3).
![]() |
|
Если говорить об открытом варианте формирования коронарного лоскута в ходе подтяжки лба или верхних двух третей лица, то можно отметить и ряд явных преимуществ перед эндоскопическим методом подтяжки лба. Прежде всего это связано с возможностью устранения многих других сопутствующих возрастных проблем и врожденных недостатков. Так, мимические борозды и складки лба могут быть устранены путем выполнения частичной или тотальной резекции соответствующих мышц лба и надпереносья (рис.4;5;13).
![]() |
|
![]() |
|
![]() |
|
Поднадкостничная резекция тяжелых надбровных дуг и избыточно выступающих верхне-наружных краев глазниц также способна улучшить эффект от хирургической операции (рис.6;13).
![]() |
|
Может быть легко удален избыток внутриорбитального жира верхнего этажа глазницы путем проникновения через глазничную перегородку непосредственно под верхним краем глазницы (рис.7).
![]() |
|
Необходимо отметить,что данный элемент операции уменьшает травматичность вмешательства на верхнем веке, а иногда делает его просто не нужным.
Эффективность расправления наружной части окологлазничной области находится в прямой зависимости от методик отслойки и подъема тканей, среди которых можно выделить три основных варианта:
Решение проблем окологлазничного омоложения вряд ли можно себе представить без операций на веках. Несмотря на все многообразие применяемых технологий, все они имеют общие особенности, непосредственно влияющие на качество операций и их результаты. Так, на верхних веках расстояние разреза кожи от ресничного края (а соответственно и расположение послеоперационного рубца) должно плавно уменьшаться от центра века к его периферии. В противном случае п/о рубец оказывается на видимом участке кожи внутреннего и наружного сводов глазницы. Таким образом расстояние от ресниц до разреза кожи должно уменьшаться с 9-10 мм над центром века до 3 мм над слезной точкой, а на уровне наружного угла глазной щели оно не должно превышать 6 мм. Также замечено, что чем больше удаляемая полоска кожи по высоте, тем больше заметен п/о рубец. Причина этого явления заключается в том, что производится совмещение двух участков кожи, имеющих разную толщину, цвет и микрорельеф (кожа верхнего свода глазницы и кожа века). Учитывая данный фактор, перемещение брови вверх в ходе подтяжки лба не только уменьшает масштабы вмешательства на верхнем веке, но и делает послеоперационый рубец менее заметным.
Пластика нижних век справедливо считается одной из наиболее ответственных, тонких и сложных хирургических процедур. Наверное нет ни одного практического хирурга, который бы не сталкивался в ходе её выполнения с серьезными трудностями. Достаточно сказать, что иссечение лишней кожи, а иногда и мышцы требует точного расчета и безупречной хирургической техники. В настоящее время в специализированной литературе широко обсуждаются технологии, направленные на восстановление нормальной анатомической позиции тканей глазницы, а также меры, направленные на физиологическую коррекцию тех или иных эстетических нарушений в этой области. И здесь чаще всего речь идёт о воздействии на:
Необходимо отметить, что в основе наиболее эффективных и перспективных современных технологий лежит сдержанное и даже сберегательное отношение к удалению «лишней» мышцы и жира.
В настоящее время довольно редким видом нижней блефаропластики является вправление жировых грыж обратно в полость глазницы путем наложения непрерывного неудаляемого шва между капсулопальпебральной фасцией и надкостницей нижнего края глазницы. Данный вид вмешательства показан пациентам имеющим сочетание грыж нижних век с энофтальмом и провалом над верхними веками. Одним из наиболее простых и безопасных методов является трансконъюнктивальная блефаропластика, в ходе которой избыток жира нижнего этажа глазницы удаляется через небольшой доступ на конъюнктиве нижнего века (рис.8).
![]() |
|
Применение данной методики наиболее результативно у пациентов молодого возраста, когда еще нет избытков кожи, а достаточный результат может быть получен только за счет устранения так называемых «мешков» под глазами (рис.9).
![]() |
|
Следует оценить как рискованные способы подтяжки подглазничных тканей путем иссечения и натяжения нижне-наружной порции круговой мышцы глаза. Денервация претарзального участка мышцы, тенденция к обнажению склеры глазного яблока, опущение наружного угла глазной щели – вот далеко не полный перечень осложнений, которые могут быть вызваны неадекватно радикальной резекцией мышечных волокон.
Проблемы омоложения тканей в области нижних век всегда усугубляются при наличии четко выраженной подглазничной борозды. В большинстве случаев её появление является с одной стороны прямым следствием возрастного смещения подкожного жирового тела щеки вниз, находящегося под внеорбитальной порцией круговой мышцы глаза, с другой - выпячиванием внутриглазничного жира нижнего этажа глазницы в виде «грыжи» нижнего века. При этом круговая мышца глаза остается фиксированной к надкостнице нижнего края глазницы фиброзными перемычками. Вполне понятно, что устранить столь многоплановый по физиологии возникновения эстетический недостаток крайне сложно. Естественно, что у пациентов с глубокой подглазничной бороздой простое удаление избытков жира нижних век, как правило, ничего не решает. Однако, существует несколько способов комплексного хирургического воздействия на ткани указанной зоны, которые способны восстановить утраченную гармонию. В частности, было предложено не удалять «лишний» жир, а перераспределять его на переднюю поверхность нижнего края глазницы. В этом случае избыток жира после рассечения глазничной перегородки отдельными порциями опускается вниз и подшивается к надкостнице нижнего края глазницы. S.Hamra из Техаса усовершенствовал этот метод, предложив перемещать на переднюю поверхность нижнего края глазницы не сам жир, а нижнюю границу удерживающей его глазничной перегородки [6]. Результатом является с одной стороны – устранение жировой грыжи нижнего века, с другой - сглаживание глубокой подглазничной борозды (рис.10).
![]() |
|
Усилить данный эффект помогает смещение подкожного жира щеки подглазничной области в вертикальном направлении. Однако, значительное удаление данной анатомической зоны от хиругических доступов при выполнении большинства омолаживающих операций представляет значительные трудности в выполнении данного компонента лечения. С другой стороны – у пациентов с хорошей эластичностью и упругостью кожи возможен эффективный подъем тканей центральной и внутренней части щёк в ходе выполнения наднадкостничной подтяжки верхних двух третей лица (рис.11).
![]() |
|
Сместить височно-скуловой компонент поверхностной мышечно-фасциальной системы в направлении основания нижнего века можно при формировании и натяжении глубокого лоскута в данной области в ходе выполнения глубокой подтяжки лица и шеи (рис.12).
![]() |
|
В обоих случаях происходит репозиция жирового тела щеки в вертикальном направлении с перекрытием нижнего края глазницы.
Как известно, в основе оценки результатов подобных операций лежит анализ полученной разницы в позиции тканей окологлазничной области и самой глазницы. Наиболее информативным и объективным методом является сравнительное изучение фотографических изображений лица пациента до операции и в отдаленные сроки после её выполнения , сделанных в стандартных условиях (рис.12;13).
![]() |
|
При этом эффективность хирургического омоложения в окологлазничной области позволяют оценить следующие критерии:
Важно отметить, что две первые позиции можно оценивать не только визуально, но и графически (рис.10;11;14;15).
![]() |
Рис.10. Пациентка С., 39 лет. Профильная проекция до (А) и через 9 мес. (В) после выполнения наднадкостничной подтяжки верхних двух третей лица с резекцией верхне-наружных краев глазниц на 2 мм.; комбинированной пластики нижних век с перемещением внутриглазничного жира на переднюю поверхность нижнего края глазницы в модификации S.Hamra. Стрелки указывают направление возрастного смещения тканей окологлазничной области (А’) и направление их перемещения после операции (В’). При сравнении профильных линий окологлазничного контура видно увеличение высоты расположения верхне-наружного края глазницы над верхним веком и сглаживание подглазничной борозды. |
![]() |
Рис.11. Пациентка К., 42 года. Профильная проекция до (А) и через 4 мес. (В) после выполнения наднадкостничной подтяжки верхних двух третей лица в сочетании с комбинированной пластикой верхних и нижних век. Стрелки указывают направление возрастного смещения тканей окологлазничной области (А’) и направление их перемещения после операции (В’). При сравнении профильных линий окологлазничного контура хорошо видно устранение псевдокожного блефарохалазиса и подглазничной борозды, уменьшение высоты нижнего века. |
![]() |
|
![]() |
|
Как показывает опыт зарубежных хирургов, в ходе подобной объективизации результатов эстетических операций многие «революционные» идеи в решении проблем хирургического омоложения на лице зачастую не выдерживают критики.